Блог психолога Славы Донина

Когнитивно поведенческая терапия (КПТ) против негативных последствий СДВГ: обзор когнитивно- поведенческой терапии

Психология СДВГ Переводы
Как показывают результаты клинических исследований, КПТ приносит ощутимую пользу взрослым с СДВГ, повышая их самооценку, продуктивность и уровень удовлетворенности жизнью. Узнайте больше о «когнитивных искажениях» и о том, как их побороть при помощи когнитивно-поведенческой терапии.

АВТОРЫ: КАРЛ ШЕРМАН, ДОКТОР ФИЛОСОФИИ, ДЖ. РАССЕЛ РЭМСИ, ДОКТОР ФИЛОСОФИИ, КАРЕН БАРРОУ
ДОСТОВЕРНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ УСТАНОВЛЕНА 4 НОЯБРЯ, 2019 ДОКТОРОМ ПСИХОЛОГИИ ШЭРОН САЛИН

Что такое КПТ?

Учитывая, что у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ или СДВ) за плечами – целая жизнь, наполненная ошибками, неудачами и пропущенными дедлайнами, стоит ли удивляться тому, что они нередко страдают от низкой самооценки и непрерывных негативных мыслей? Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) представляет собой краткосрочную, целенаправленную форму психотерапии, призванную помочь пациенту избавиться от негативных моделей мышления и изменить отношение к себе, своим способностям и будущему. Можно считать, что это – тренировка мозга при СДВГ.
КПТ изначально предназначалась для лечения аффективных расстройств. Данный вид психотерапии берет за основу предположение, что когниции (автоматические мысли) могут привести к эмоциональным проблемам. Автоматические мысли представляют собой спонтанную интерпретацию событий. Эта интерпретация нередко подвержена искажениям, таким, как необоснованным предположениям о себе (или окружающих), ситуации или будущем. Нездоровые внутренние диалоги мешают человеку достигать намеченные цели, вырабатывать новые продуктивные привычки или идти на обдуманный риск.

Цель КПТ – изменение иррациональных моделей мышления, мешающих индивидууму сосредоточиться на выполнении задания или добиться успеха. КПТ ставит под сомнение истинность убеждений пациента с СДВГ, считающего, что «Всё должно быть идеально, иначе и браться за это бессмысленно» или «Я всегда все делаю неправильно". Избавившись от когнитивных искажений и изменив в связи с этим поведенческие модели, можно успешно побороть тревожные расстройства и другие эмоциональные проблемы.
Как КПТ помогает пациентам с СДВГ?
СДВГ представляет собой хроническую стойкую задержку развития навыков саморегуляции, в том числе навыков исполнительного функционирования. Задержка развития исполнительных функций приводит к прокрастинации, рассеянности, трудностям, связанным с управлением временем, эмоциональной дисрегуляции, импульсивности и нестабильной мотивации. Хотя эти симптомы не включены в официальный список диагностических критериев СДВГ, они нередко встречаются у взрослых с этим синдромом и затрудняют регулирование эмоций и поведения.
Люди, выросшие с СДВГ (особенно если им не был поставлен верный диагноз), чаще обычного сталкиваются с неудачами в повседневной жизни – как на работе, так и при межличностном общении или организации распорядка дня. Из-за этих неудач взрослые пациенты с СДВГ нередко склонны к самокритике и пессимизму, что, в свою очередь, приводит к негативным эмоциям, когнитивным искажениям и нездоровым убеждениям о себе. Люди с СДВГ нередко обвиняют себя, когда ситуация складывается неблагоприятно, хотя во многих случаях они не виноваты. Они с пессимизмом смотрят в будущее, полагая, что завтра все будет так же плохо, как сегодня.
Деморализующие мысли и убеждения, мешающие добиваться задуманного, легко опровергнуть при помощи логики. Как показывает КПТ, существуют определенные типы искажений мыслительных процессов:

  •  Дихотомическое мышление. Вы считаете, что нечто может быть либо прекрасным, либо отвратительным: вы допустили провал, если сделали что-то неидеально.
  •  Сверхгенерализация. Единственное негативное событие представляется вам одним из многих: например, вы «всегда» забываете оплатить счета.
  •  Чтение мыслей. Вы знаете, что именно окружающие думают о вас или ваших поступках – а именно, ничего хорошего.
  •  Предсказание будущего. Вы предвидите, что все сложится плохо.
  •  Преувеличение и преуменьшение. Вы преувеличиваете значимость мелких
  • проблем, приуменьшая при этом свои достижения.
  •  Долженствование. Вы сосредоточены на том, как все «должно» быть, что приводит
  • к излишней самокритике, а также к обиде на окружающих.
  •  Персонализация. Когда в жизни случаются негативные события, вы вините себя и
  • преуменьшаете ответственность других.
  •  Негативный фильтр. Вы видите только отрицательные стороны любого события.
  •  Эмоциональное мышление. Вы считаете, что ваши негативные чувства отражают
  • реальность: плохое отношение к работе означает: «Я плохо справляюсь с моей
  • работой и, вероятно, меня уволят».
  •  Неадекватные сравнения. Вы сравниваете себя с другими и чувствуете себя
  • неполноценным, даже в случаях, где подобные сравнения неправомерны.
  • Вы сможете заменить искаженные мысли на реалистичные, если вы научитесь распознавать искажения.
  • «Понимание мыслительного процесса – это эффективное начало для внесения изменений в вашу жизнь», – утверждает Дж. Рассел Рамзи, доктор философии, доцент кафедры психологии Пенсильванского университета. «Изменение мыслей идет рука об руку с изменением поведения. Расширение взгляда на ситуацию позволит вам обнаружить новые способы справиться с ней".
  • Как изменилась КПТ для СДВГ?
  • С 1999 года различные группы исследователей изучали влияние КПТ как в индивидуальном, так и в групповом формате на симптомы СДВГ у взрослых, при этом большинство исследований было опубликовано за последние 5-10 лет. В целом, проведенные исследования позволяют утверждать, что КПТ помогает взрослым лучше справляться с проблемами, вызванными СДВГ. Например, проведенное в 2016 году нейровизуализационное исследование взрослых с СДВГ, прошедших 12-сеансовый курс КПТ, продемонстрировало облегчение симптомов СДВГ и положительные изменения в тех же областях мозга, которые обычно отслеживаются при изучении эффекта от медикаментозного лечения.

Тем не менее, некоторые члены научного сообщества хотели бы видеть более строгие исследования, сопровождаемые тщательно продуманной системой контроля. В отчете от 2011 года, озаглавленном «Текущее состояние когнитивно-поведенческой терапии для взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности», исследователи из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы утверждали следующее: «Концептуальная и эмпирическая основа подходов КПТ, предназначенной для взрослых с СДВГ, расширяется. Можно предположить, что целенаправленное вмешательство, основанное на освоении новых навыков, играет важную роль в эффективном лечении этого расстройства. Однако на данном этапе развития при проведении последующих исследований необходимо уделить особое внимание методологической строгости. Требуются дополнительные рандомизированные контролируемые испытания на контрольных группах, а предлагаемые меры должны быть многократно испытаны различными группами исследователей».
Как именно КПТ облегчает симптомы СДВГ у взрослых?
Хотя влияние КПТ на мозг представляет собой интересную тему для размышлений, большинство пациентов с СДВГ просто хотят научиться выходить из дома, не тратя 20 минут на поиски ключей. КПТ помогает пациентам справляться с подобными повседневными задачами.
КПТ помогает справиться с повседневными жизненными трудностями (такими как прокрастинация, тайм-менеджмент и т.д.), а не избавиться от основных симптомов – невнимательности, гиперактивности и импульсивности.
Сеансы КПТ сосредоточены на выявлении ситуаций, в которых плохое планирование, неорганизованность и неэффективное управление временем и задачами создают проблемы в повседневной жизни пациента. Сеансы могут помочь пациенту научиться справляться с такими обязанностями, как оплата счетов или своевременное выполнение задач, а также поощрить попытки самореализации и поддержания хорошего самочувствия путем соблюдения режима сна, занятий спортом или хобби. Изучение информации о СДВГ всегда является хорошей отправной точкой, так как новые знания позволяют убедиться в том, что СДВГ не является недостатком характера, и разъясняют неврологические основы повседневных проблем.
Большинство взрослых с СДВГ говорят: «Я знаю, что мне нужно делать, но я просто это не делаю». Несмотря на то, что они строят планы относительно того, что они хотят или должны сделать, они их не выполняют. КПТ уделяет основное внимание поиску стратегий решения проблем, управлению негативными ожиданиями и эмоциями и устранению поведенческих моделей, препятствующих претворению стратегий в жизнь.
Цели и задачи сеансов КПТ посвящены сценариям и проблемам, с которыми пациент столкнулся и, что более важно, ожидает столкнуться, особенно между сеансами. Чтобы новые навыки решения проблем использовались за пределами кабинета психолога, пациенту предлагается взять с собой памятки, связаться с психотерапевтом по прошествии времени ради проверки и др. В конечном счете, то, как пациент с СДВГ справляется с повседневной жизнью, является лучшим показателем того, помогает ли терапия.

Что происходит на типичном сеансе КПТ?
КПТ проводится в различных форматах. Каждый психотерапевт организует сеансы в зависимости от индивидуальных потребностей пациента. Поставленные перед каждой сессией задачи служат ориентиром, позволяющим определить, когда беседа отклоняется от курса. Ранние сеансы обычно включают в себя введение в КПТ, организацию структуры сеансов, постановку и уточнение (конкретных, реалистичных и действенных) терапевтических целей, а также разработку планов действий пациента за пределами кабинета психолога. (См. «Истории успеха КПТ».)
Последующие сеансы сосредоточены на выявлении наиболее важных ситуаций в жизни пациента, и развитии навыков, позволяющих с ними справляться. Один из мифов о КПТ заключается в том, что она упускает из виду детство и прошлое. Ранний жизненный опыт представляет собой сырье, из которого создаются подсознательные убеждения и правила относительно того, «каков мир» и какова наша роль в нем, что связано со способностью человека классифицировать пережитые события, позволяющей ему учиться, осознавать, делать предположения и справляться с новыми ситуациями. Важная цель КПТ – достижение пациентом понимания его личных «правил работы мира» и их источников. Это помогает взрослым с СДВГ распознать характерные черты самокритических (или критикующих) мыслей, патологического избегания и саморазрушительного поведения. В конечном итоге, основные цели КПТ состоят в том, чтобы преодолеть нарушения и реализовать стратегии решения проблем. КПТ помогает осознать новый опыт и найти новые способы справляться с неудачами. Она позволяет приспособить старые правила к нынешней жизни.
Терапевт и пациент вместе работают над каждой поставленной задачей, чтобы лучше понять суть проблемы, в том числе проанализировать влияние мыслей, чувств, поступков и других факторов, мешающих ее решить.
С помощью методики КПТ сложную цель «управление СДВГ» можно разбить на конкретные задачи (вовремя встать и выйти на работу, заняться проектом, которого вы избегали, или назначить время для того, чтобы заглянуть в ежедневник), что позволяет справиться с трудностями, возникающими в течение дня, и развить навыки их преодоления. В ходе сеанса вырабатывается план действий между сеансами, а также записывается памятка на будущее.

Некоторые из практикуемых на сеансах упражнений КПТ основаны на очень простых идеях. Доктор философии Мэри Соланто, доцент психиатрии Школы медицины Маунт-Синай утверждает, что многие люди с СДВГ не носят часы. Тем не менее, намного легче делать все вовремя, если расставить часы по всему дому, а также взять за привычку носить наручные часы и вести подробный дневник. Как человеку с СДВГ запомнить все это? Элементарную форму КПТ представляют собой простые мантры («Если дело не записано в ежедневник, значит, его не существует»), которые напоминают пациенту изменить свой образ мышления.
Как утверждает Соланто: «Мы пытаемся внушить пациентам, что, если им тяжело начать работу над проектом, их первый запланированное действие слишком велико».
Соланто советует пациентам записывать в предназначенных для управления СДВГ ежедневниках каждую задачу, которую они должны выполнить в данный день – от важных встреч до повседневных дел. Она предлагает клиентам связать проверку ежедневника с повседневными задачами, такими как чистка зубов, обед, прогулки с собакой и т.д. Это помогает человеку с СДВГ не отвлекаться от дел в течение дня, а также расставить приоритеты. «Люди с СДВГ тратят много времени на тушение пожаров, вместо того чтобы заранее придумать, как предотвратить эти пожары», – утверждает Соланто, которая недавно описала свои исследования в книге «Когнитивно-поведенческая терапия для взрослых с СДВГ: применение для борьбы с исполнительной дисфункцией». Книга данная книга предназначена для психотерапевтов и повествует о том, как применять и использовать на практике разработанную Соланто методику КПТ.
КПТ позволяет легко решать другие важные проблемы, которые способны ухудшить симптомы СДВГ – сосуществующие аффективные и тревожные расстройства, игроманию и зависимость от технологий, поиск работы или жизненные привычки в целом (сон, физические упражнения и самооценку).

Как КПТ сочетается с лекарственными средствами?
Весьма неплохо. Некоторым взрослым пациентам хватает лекарств от СДВГ, чтобы облегчить симптомы и начать лучше справляться со своими обязанностями. Однако большинству людей для борьбы с несобранностью и прокрастинацией необходима КПТ, даже если при этом они принимают стимуляторные препараты. Уже не раз говорилось, что «таблетки не учат навыкам». Комбинация лекарств и когнитивно-поведенческой терапии часто оказывается идеальным методом борьбы с широким спектром последствий СДВГ.
Нет никаких доказательств того, что КПТ может заменить лекарственную терапию при СДВГ или даже позволить снизить дозу препаратов. Тем не менее, как показали исследования, КПТ лучше справляется с СДВГ, чем другие формы терапии. Исследование, проведенное в 2010 году Массачусетской больницей общего профиля в Бостоне, показало, что сочетание медикаментозной терапии и КПТ более эффективно боролось с симптомами СДВГ, чем одна лишь медикаментозная терапия.
«КПТ решает те проблемы, с которыми не справляются лекарства», – говорит доктор философии Стивен А. Сафрен, руководитель исследования и доцент кафедры психологии Гарвардского университета. «Даже после успешного лечения медикаментозными средствами у большинства взрослых симптомы остаются. По всей видимости, когнитивно- поведенческая терапия помогает им справляться с ними».
Когда я могу ожидать результатов?
Результаты не заставляют себя ждать. КПТ обычно приносит заметную пользу уже после 12-15 часовых сеансов. Однако большинство пациентов продолжают посещать сеансы КПТ намного дольше, так как при этом особое внимание уделяется поддержанию долгосрочных улучшений и развитию навыков решения проблем. На самом деле продолжительность лечения – например, несколько месяцев – не менее важна, чем количество сеансов.
Некоторые люди спрашивают, стоит ли им взять отпуск с работы или учебы, чтобы посвятить четыре-пять недель прохождению интенсивного курса КПТ. В большинстве случаев это не рекомендуется. КПТ направлена на то, чтобы помочь людям внести устойчивые изменения в свою повседневную жизнь. Вместо того, чтобы посещать 20 сеансов КПТ в месяц, пациенту стоит задуматься над тем, чтобы растянуть эти сеансы на полгода, что позволит ему превратить новые навыки в привычки и закрепить их в своем образе жизни. Это дает время на освоение стратегий решения таких задач, как ежемесячная оплата по счетам, организация работы или учебы, а также выполнение других обязанностей и начинаний в режиме реального времени.
Некоторые посещают повторные сеансы когнитивно-поведенческой терапии, если они вдруг вернулись к старым привычкам. Другие возобновляют сеансы КПТ, чтобы приспособить свои навыки решения проблем к серьезным жизненным изменения, таким как рождение ребенка или потеря работы.

Как найти специалиста по когнитивно-поведенческой терапии, знакомого с СДВГ у взрослых?
Профессиональных терапевтов КПТ немало, но относительно немногие из них специализируются на СДВГ. При лечении пациента с СДВГ компетентные терапевты могут обратиться к одному из многочисленных руководств по применению КПТ. Современные технологии позволяют задать вопрос о том, можно ли эффективно проводить сеансы КПТ по Skype или по телефону. В зависимости от законодательства отдельно взятого штата или страны, которому обязаны подчиняться лицензированные специалисты в области психического здоровья, данный вариант может быть недоступен, но существуют возможности проведения видеосеансов, соответствующих законам о конфиденциальности в области здравоохранения.
Поиск терапевта можно начать с веб-сайтов таких организаций как CHADD 1(и его Национальный центр ресурсов), ADDA2, ACT3, Ассоциация поведенческой и когнитивной терапии (ABCT4) и Справочник ADDitude 5. Американское профессиональное общество СДВГ и связанных с ним расстройств (APSARD6) разрабатывает список клиник, специализирующихся СДВГ, некоторые из которых предлагают сеансы КПТ или рекомендуют практикующих поблизости специалистов.
Истории успеха КПТ:
Врач с СДВГ вернула себе уверенность
Мэри, врачу по профессии, недавно поставили диагноз СДВГ. В начале первого сеанса когнитивно-поведенческой терапии она рыдала, рассказывая о своих переживаниях по поводу работы, брака и того, не помешает ли ее неорганизованность воспитывать ребенка.
Всю свою жизнь она чувствовала себя «самозванкой», ведь ей говорили: «Ты слишком умная для СДВГ».
Она стыдилась того, что ей пришлось устроиться на работу в учреждение неотложной помощи после того, как ее трудовой договор с групповой медицинской практикой не был продлен из-за ее несобранности и плохой работы.
Терапевт попросил Мэри привести пример повседневной задачи, связанной с любым из этих переживаний. Мэри сказала, что она уже получила «неофициальный выговор» от управляющего медицинским центром из-за того, что она отстала от графика составления медицинских карт. Затем она вместе с терапевтом проанализировала то, как она обычно составляет медицинские карты, обратив внимание на образ мышления («Ненавижу медицинские карты»), эмоции («Я испытываю стресс из-за того, сколько всего мне предстоит сделать») и избегающие поведенческие стратегии («В конце концов я решаю «практические» задачи, которые можно выполнить быстро»), приводящие к прокрастинации.
Вместе они разработали альтернативный план действий, включавший в себя конкретную стратегию реализации («Если я доберусь до компьютерного терминала, то я смогу составить карту моего последнего пациента и еще хотя бы одну просроченную карту"), а также мантру для признания и принятия дискомфорта («Я могу открыть электронную карту, несмотря на стресс»). Чтобы упростить работу с медицинскими картами, Мэри также разработала реалистичный, целенаправленный образ мышления («Никто не любит составлять медицинские карты. Но мне не обязательно их любить, чтобы приступить к следующей из них»).
Хотя первые сеансы были посвящены конкретным задачам, таким как составление медицинских карт, главным результатом стало то, что Мэри сразу добилась определенных успехов на работе, что позволило ей увлечься повседневными задачами. Трудности, которые она испытывала при составлении медицинских карт, были похожи на те, с которыми она сталкивалась в других сферах жизни, поэтому эти навыки пригодились ей для решения других важных проблем. Мэри научилась противостоять трудностям и замечать моменты, когда она их избегала. В ходе работы над собой Мэри поверила в свою компетентность и приобрела уверенность в том, что она сумеет справиться как с работай, так и с другими сферами жизни.

Молодой человек с СДВГ поверил в себя
Марк, 30-летний торговый представитель из Нью-Йорка, обнаружил, что далеко не все виды психотерапии помогали ему справляться с СДВГ. С тех пор, как 10 лет назад ему поставили диагноз СДВГ, Марк то принимал лекарства, то бросал их. Он также работал с несколькими психотерапевтами – безрезультатно. «Они либо мало знали о СДВГ, либо хотели, чтобы я разобрался с эмоциональными проблемами, вызвавшими его», – говорит он. – Толку от этого не было никакого».
После того, как восемь месяцев назад Марк начал посещать нового терапевта, использующего методики КПТ, дела пошли на поправку. Марк утверждает, что теперь он намного лучше относится к себе и своему браку.
«Многое из того, что я делал, действовало моей жене на нервы. Я забывал о том, что она просила меня сделать, или ошибался, потому что плохо ее слушал, – говорит Марк. – Я все еще совершаю ошибки, но их становится все меньше. И она знает, что я действительно стараюсь стать лучше».
В течение многих лет Марку не удавалось сделать практически ничего из того, что он запланировал. Теперь он регулярно выполняет 80 процентов задуманного. Он справляется даже с теми задачами, которые раньше казались непосильными – такими как заполнение бумаг или организация рабочего стола.
Наконец-то окончив аспирантуру, журналист смотрит в будущее с обновленной надеждой
Джош, 35-летний журналист, большую часть жизни боролся с не выявленным СДВГ. Во время учебы он испытывал проблемы, когда речь заходила о выполнении личных обязательств и соблюдении расписания. «Я был безнадежен, – утверждает он. – Под угрозой были мое образование, работа и финансы».
Однако в начале прошлого года Джош обнаружил, что он страдает от преимущественно невнимательного типа СДВГ, и начал принимать стимулирующие препараты, чтобы контролировать симптомы. Несколько месяцев спустя он также начал посещать сеансы КПТ, разработанной специально для людей с СДВГ.
Программа, участником которой стал Джош, была разработана доктором философии Мэри Соланто. Данная программа обучает взрослых с СДВГ новым навыками в небольших группах.
Джошу помогли не столько конкретные стратегии, сколько другие люди в классе, которые побудили его измениться. «Слушая рассказы других, которые столкнулись с теми же проблемами, легче разработать собственные стратегии решения этих проблем», – говорит он.
Джош согласен с Соланто, которая полагает, что КПТ наиболее эффективно действует в сочетании с другими формами лечения. Джош говорит, что стимулирующие препараты позволили ему извлечь пользу из занятий, потому что они помогли ему остановиться и подумать о том, как СДВГ влияла на него изо дня в день. «Чтобы измениться, вы должны уметь учиться на собственном опыте», – говорит он.
«Наша цель – помочь людям развить и закрепить хорошие привычки», – говорит Соланто. – И, что не менее важно, поддержать их в том, чтобы они их использовали».
Джош определенно чувствует результаты этого подхода. Он начал обучение в аспирантуре 15 лет назад и в прошлом году наконец защитил диплом. Он ощущает, что его продуктивность во время работы возросла, и утверждает, что за последний год прочитал и написал больше, чем когда-либо прежде.
Джош говорит: «Я полон надежд. Я уверен в себе».

1Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – Дети и взрослые с Синдромом Дефицита Внимания / Гиперактивности: https://chadd.org/
2 Attention Deficit Disorder Association – Ассоциация Синдрома Дефицита Внимания: https://add.org/
3Academy of Cognitive Therapy – Академия когнитивной терапии: https://www.academyofct.org/default.aspx
4Association for Behavioral and Cognitive Therapies – Ассоциация поведенческой и когнитивной терапии:
https://www.abct.org/Home/index.cfm
5 https://directory.additudemag.com/
6 American Professional Society of ADHD and Related Disorders: https://apsard.org/